当院では、予約日時の選択と問診表のご記入を、同じ画面上で一度に行っていただけます。 ご希望の日時を選んでいただいたあと、そのまま問診表の項目にご回答ください。
来院希望日必須
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年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
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電話番号必須
メールアドレス必須
学校または勤務先必須
学生の方は、学年の記入
部活動・スポーツ
歯並びについて気になることを記入ください
当日はどのようなことを お聞きになりたいですか？必須
矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある矯正治療を始めることを決めているが、どんな治療法で行うか確認したい
来院のきっかけ必須
ホームページ医院の看板・近所なので知人からの紹介歯科医院からの紹介ご家族が通院中・通院していたSNS（インスタグラム）
歯科医院からの紹介を選択された方
知人からの紹介を選択された方
ご家族が通院中・通院していたを選択された方
今までに、矯正相談を 受けたことがありますか必須
いいえはい
はいと回答された方のみご記入ください
かかりつけの歯科医院必須
ご家族の歯並び （複数回答可）必須
なしガタガタ・重なり出っ歯受け口口元が出ているかみ合わせが深い開咬（前歯が噛んでいない）すきっ歯その他
ご家族に自分と似た歯並び の方はいますか？必須
いないいる
いると回答された方のみご記入ください
ご家族で矯正治療の経験が あれば教えてください必須
次のような癖、症状がありますか？（複数回答可）
なし唇、舌を噛む口で息をする鼻がよく詰まるよく口を開けている口を開けて寝ている睡眠中歯ぎしりをよくするいびきをよくかく口の開閉時に顎に音がする口の開閉時に顎に痛みがある口が開きづらい食事がしにくい
以前に顔、顎、歯を強くぶつけたことがありますか
現在医師の治療を 受けていますか必須
以前に大きな 病気をしましたか必須
医師に心臓・肝臓・腎臓・血液で 指摘されたことはありますか必須
医師に耳・鼻・喉で 指摘されたことはありますか必須
アレルギーはありますか必須
なし食べ物金属ゴム薬その他
食べ物、金属、薬を選択された方のみご記入ください
スギ花粉症、ダニアレルギーの舌下免疫療法を受けていますか
妊娠中ですか？
授乳中ですか？
保護者様氏名
保護者様電話番号（携帯）
お子様は矯正治療をすることに積極的ですか？
その他、伝えておきたいこと、ご要望があればご記入ください
2024年より初診料が無料から有料に変わっています
他院さまからのご紹介状がない患者さまは、初診料3,300円（税込）いただきます。
初診相談当日に精密検査のご予約を取って帰られた患者さまは、検査費用から3,300円（税込）をお返しいたします。
他院さまからのご紹介の方は、当日紹介状が必要になりますので必ずお持ちください。
小学生以下の患者さまは初診相談は無料となります。
何卒ご理解を賜りますようお願い申し上げます。
初診料がかかることに承諾いただき、入力内容に問題がなければ「確認」にチェックを入れ、送信ボタンを押してください。 確認
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